质子泵抑制剂概述

• 定义：又称胃氢 - 钾泵抑制剂，抑制胃壁细胞氢 - 钾腺苷三磷酸酶，阻断胃壁细胞泌酸，强效持久抑制胃酸分泌
• 应用：用于酸相关性疾病及应激性溃疡治疗和预防
• 使用现状：全球使用量增长，存在超适应证等不合理使用情况

共识形成背景

• 《指导原则》发布：国家卫生健康委办公厅 2020 年 12 月发布《质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020 年版）》
• 项目发起：重庆市医院协会药事管理专业委员会 2021 年 6 月发起“质子泵抑制剂审方规则制订项目”

PPIs 基础审方规则、警示及干预

• 基础审方规则：涵盖奥美拉唑等六种 PPIs 注射剂和口服制剂，涉及适应证、用法用量等
• 警示级别
  • 禁用：禁止使用，使用会出现严重后果甚至危及生命
  • 不推荐：存在超说明书用药等情况，使用有较大风险
  • 慎用：使用需谨慎，密切观察不良反应
  • 关注：可使用，但使用中可能有风险需关注
• 干预措施
  • 禁用：审方系统强制审核不通过，医师不能开具处方
  • 不推荐：审方系统审核不通过，提交药师审核，医师可强制开具，需事后沟通或考评
  • 慎用：审方系统审核通过，弹出窗口提醒医师风险
  • 关注：审方系统自动审核通过，药师密切关注

各 PPIs 具体审方规则

奥美拉唑

• 注射剂
  • 适应证：胃食管反流病、消化性溃疡、NSAIDs相关性溃疡、卓 - 艾综合征、上消化道出血、预防应激性黏膜损伤
  • 用法用量：不同疾病有不同用法用量及疗程
  • 给药途径：静脉滴注或静脉注射
  • 溶媒
    • 静脉滴注：0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液
    • 静脉注射：10mL专用溶媒（助溶剂聚乙二醇400和pH调节剂枸橼酸）
  • 溶媒配制
    • 静脉滴注：溶于100mL的0.9％氯化钠注射液或100mL的5％葡萄糖注射液中
    • 静脉注射：将10mL专用溶媒注入本品小瓶内
  • 输注时间
    • 静脉滴注：20 - 30min或更长时间，单日剂量超过60mg时分2次给予
    • 静脉注射：缓慢注射至少2.5min，最大速率为4mL／min
  • 配制后存放时间
    • 静脉滴注：0.9％氯化钠注射液配制的12h内使用，5％葡萄糖注射液配制的6h内使用
    • 静脉注射：4h
  • 特殊人群：老人、儿童、妊娠期妇女、哺乳期妇女关注使用情况
  • 特殊病理状态：肾功能异常关注，肝功能严重不全慎用
  • 禁忌：对相关成分过敏、禁与部分药物联用
  • 相互作用：与多种药物有相互作用
• 口服制剂
  • 适应证：胃食管反流病等
  • 用法用量：成人、儿童用法用量不同
  • 特殊人群：老人、儿童等关注使用情况
  • 特殊病理状态：肾功能异常关注，肝功能严重者日剂量 ≤ 20mg 慎用
  • 禁忌：对相关成分过敏、禁与部分药物联用
  • 相互作用：同注射剂

艾司奥美拉唑

• 注射剂
  • 适应证：胃食管反流病等
  • 用法用量：不同病症用法用量、给药途径、溶媒等有要求
  • 特殊人群：老人关注，儿童、妊娠期、哺乳期妇女不推荐
  • 特殊病理状态：肾功能异常慎用，肝功能异常不同情况有不同处理
  • 禁忌：对相关成分过敏、禁与部分药物联用
  • 相互作用：与多种药物有相互作用
• 口服制剂
  • 适应证
    • 胃食管反流病：反流性食管炎治疗、治愈食管炎患者防复发、症状控制
    • 根除幽门螺杆菌：愈合及防复发
    • NSAIDs治疗患者：胃溃疡治疗
  • 用法用量
    • 成人：胃食管反流病不同情况用量；根除幽门螺杆菌；NSAIDs相关胃溃疡
    • 儿童：参见“2PPIs审方推荐意见”
  • 服用方法：整片吞服；吞咽困难或不能吞咽者特殊处理
  • 特殊人群
    • 老人：无需调整剂量
    • 儿童：无研究数据，参见“2PPIs审方推荐意见”
    • 妊娠期妇女：临床资料有限，慎重
    • 哺乳期妇女：哺乳期间不用，需用则停哺乳
  • 特殊病理状态
    • 肾功能异常：肾功能损害无需调整，严重肾功能不全慎重
    • 肝功能异常：轻、中度无需调整，重度最大日剂量20mg
  • 禁忌
    • 过敏者禁用
    • 禁与奈非那韦联用，不推荐与阿扎那韦、沙奎那韦联用
  • 相互作用：CYP3A4／CYP2C19酶诱导药影响代谢，如利福平避免联用

泮托拉唑

• 注射剂
  • 适应证：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、急性上消化道出血
  • 用法用量
    • 成人：不同病症用量，短期使用，能口服则停用
  • 给药途径：静脉注射或静脉滴注
  • 溶媒：0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液
  • 溶媒配制及输注时间：静脉注射和静脉滴注要求
  • 配制后存放时间：3h内使用
  • 特殊人群
    • 老人：低剂量开始，短疗程
    • 儿童：无临床资料
    • 妊娠期妇女：权衡利弊
    • 哺乳期妇女：暂停哺乳
  • 特殊病理状态
    • 肾功能异常：剂量不超过40mg
    • 肝功能异常：Child - Pugh C级患者日剂量≤20mg
  • 禁忌：过敏者禁用
  • 相互作用
    • 抑制胃酸分泌影响药物吸收
    • 抑制CYP2C19酶影响药物代谢
    • 与甲氨蝶呤联用不良反应
    • 竞争性抑制其他药物代谢
    • 与奈非那韦不推荐联用
• 口服制剂
  • 适应证：十二指肠溃疡、胃溃疡、反流性食管炎、根除幽门螺杆菌
  • 用法用量
    • 成人：不同病症用量及疗程
    • 儿童：参见“2PPIs审方推荐意见”
  • 特殊人群
    • 老人：低剂量开始，短疗程
    • 儿童：无临床资料，可用于儿童胃食管反流病等
    • 妊娠期妇女：权衡利弊
    • 哺乳期妇女：需用则停哺乳
  • 特殊病理状态
    • 肾功能异常：不超过40mg
    • 肝功能异常：严重者日剂量不超过20mg
  • 禁忌
    • 过敏者禁用
    • 根除幽门螺杆菌治疗中，中、重度肝肾功能损害者禁用
  • 相互作用：同注射剂

兰索拉唑

• 注射剂
  • 适应证：口服不适用且伴出血的溃疡等
  • 用法用量
    • 成人：30mg静脉滴注，每天2次，不超7d，能口服换剂型
  • 给药途径：静脉滴注，配过滤器
  • 溶媒：0.9％氯化钠注射液
  • 溶媒配制及输注时间：30mg用100mL稀释，滴注不少于30min
  • 配制后存放时间：尽快使用
  • 特殊人群
    • 老人：无需调整剂量
    • 儿童：临床资料有限
    • 妊娠期妇女：利大于弊时使用
    • 哺乳期妇女：需用则停哺乳
  • 特殊病理状态
    • 肾功能异常：肾功能低下者15mg，每天1次
    • 肝功能异常：重度肝损伤者15mg，每天1次
  • 禁忌
    • 过敏者禁用
    • 正在使用阿扎那韦、利匹韦林者禁用
  • 相互作用
    • 对其他药物影响：影响药物吸收、代谢等
    • 其他药物对其影响：CYP3A4／CYP2C19酶诱导剂影响代谢，如利福平避免联用
• 口服制剂
  • 适应证：胃溃疡、十二指肠溃疡等多种病症及根除幽门螺杆菌
  • 用法用量
    • 成人：不同病症用量及疗程
    • 儿童：参见“2PPIs审方推荐意见”
  • 特殊人群
    • 老人：15mg，每天1次
    • 儿童：临床资料有限，可用于儿童胃食管反流病等
    • 妊娠期妇女：利大于弊时使用
    • 哺乳期妇女：需用则停哺乳
  • 特殊病理状态
    • 肾功能异常：肾功能低下者15mg，每天1次
    • 肝功能异常：重度肝损伤者15mg，每天1次
  • 禁忌
    • 过敏者禁用
    • 禁与人类免疫缺陷病毒蛋白酶抑制药合用
  • 相互作用：同注射剂

雷贝拉唑

• 注射剂
  • 适应证：口服不适用的胃、十二指肠溃疡出血
  • 用法用量
    • 成人：20mg静脉滴注，每天1 - 2次，不超5d，能口服换剂型
  • 给药途径：静脉滴注
  • 溶媒：0.9％氯化钠注射液
  • 溶媒配制及输注时间：溶解及滴注要求
  • 配制后存放时间：2h内使用
  • 特殊人群
    • 老人：无需调整剂量
    • 儿童：安全性、有效性未建立
    • 妊娠期妇女：利大于弊时使用
    • 哺乳期妇女：需用则停哺乳
  • 特殊病理状态
    • 肾功能异常：无需调整剂量
    • 肝功能异常：严重肝功能损害者慎用
  • 禁忌
    • 过敏者禁用
    • 禁止与阿扎那韦、利匹韦林合用
  • 相互作用：对其他药物多方面影响
• 口服制剂
  • 适应证：胃溃疡、十二指肠溃疡等多种病症及根除幽门螺杆菌
  • 用法用量
    • 成人：不同病症用量及疗程
    • 儿童：参见“2PPIs审方推荐意见”
  • 特殊人群
    • 老人：无需调整剂量，慎重使用
    • 儿童：缺乏临床经验，可用于儿童胃食管反流病等
    • 妊娠期妇女：利大于弊时使用
    • 哺乳期妇女：避免使用
  • 特殊病理状态
    • 肾功能异常：无需调整剂量
    • 肝功能异常：轻、中度无需调整，重度避免使用，必须使用则监测
  • 禁忌
    • 过敏者禁用
    • 禁止与阿扎那韦、利匹韦林合用
  • 相互作用：同注射剂

艾普拉唑

• 注射剂
  • 适应证：消化性溃疡出血
  • 用法用量
    • 成人：起始20mg，后续10mg，每天1次，3d后可换口服
  • 给药途径：静脉滴注
  • 溶媒：0.9％氯化钠注射液
  • 溶媒配制及输注时间：溶解及滴注要求
  • 配制后存放时间：3h内用完
  • 特殊人群
    • 老人：无需调整剂量
    • 儿童：临床资料有限
    • 妊娠期妇女：利大于弊时使用
    • 哺乳期妇女：需用则停哺乳
  • 特殊病理状态
    • 肾功能异常：肾功能不全者慎用
    • 肝功能异常：肝功能不全者慎用
  • 禁忌：过敏者禁用
  • 相互作用
    • 影响依赖胃内pH吸收药物生物利用度
    • 影响其他药物代谢
    • 不建议与阿扎那韦或奈非那韦联用
    • 与甲氨蝶呤联用不良反应
• 口服制剂
  • 适应证：十二指肠溃疡、反流性食管炎、幽门螺杆菌感染根除
  • 用法用量
    • 成人：十二指肠溃疡5 - 10mg，口服，每天1次，疗程4周；反流性食管炎10mg，口服，每天1次，连服4周，未治愈可再服4周，治愈但有症状可每天5mg再服4周；幽门螺杆菌感染根除5mg，口服，每天2次，疗程10d或14d
    • 儿童：参见“2PPIs审方推荐意见”部分
  • 特殊人群
    • 老人：无需调整剂量
    • 儿童：用于儿童胃食管反流病／反流性食管炎治疗参见“2PPIs审方推荐意见”部分
    • 妊娠期妇女：临床资料有限，利大于弊时使用
    • 哺乳期妇女：哺乳期间不应使用，如需使用应停止哺乳
  • 特殊病理状态
    • 肾功能异常：肾功能不全者慎用
    • 肝功能异常：肝功能不全者慎用
  • 禁忌：对艾普拉唑、其他苯并咪唑类化合物或对本品中任何其他成分过敏者禁用
  • 相互作用：同艾普拉唑注射剂（表14）

PPIs审方推荐意见

• 用于慢性胃炎或功能性消化不良
  • 用药指征：特定症状的慢性胃炎或功能性消化不良患者
  • 药物选择及用法用量：所有PPIs口服制剂均可，常规用量，口服，每天1次
• 用于急性胰腺炎
  • 用药指征：急性胰腺炎患者
  • 药物选择及用法用量：所有PPIs注射剂均可，常规用量，静脉滴注，每天2次
• 用于伴有咽喉症状的胃食管反流病
  • 用药指征：伴有咽喉症状的胃食管反流病患者，特别是酸反流患者
  • 药物选择及用法用量：所有PPIs口服制剂均可，常规用量，口服，每天2次，疗程8 - 12周
• 采用PPIs为基础的高剂量二联疗法用于根除幽门螺杆菌的补救治疗
  • 用药指征：用于幽门螺杆菌根除的补救治疗
  • 药物选择及用法用量：多选用艾司奥美拉唑和雷贝拉唑，如艾司奥美拉唑20mg，口服，每天4次，或雷贝拉唑10或20mg，口服，每天4次
• 用于肿瘤患者
  • 用药指征
    • 治疗胃黏膜损伤及出血
    • 改善贲门撕裂、反流性食管炎等
    • 改善胃灼热等症状
    • 预防应激性溃疡等
  • 药物选择及用法用量：不同情况有不同选择和用量
• 用于儿童酸相关疾病
  • 用药指征
    • 治疗或缓解胃食管反流病及反流性食管炎
    • 用于幽门螺杆菌根除治疗
    • 用于功能性消化不良
    • 用于消化性溃疡、慢性胃炎的治疗
    • 用于消化道出血的治疗
    • 预防应激性溃疡
  • 药物选择及用法用量：不同情况有不同选择和用量
• 预防NSAIDs相关性溃疡
  • 用药指征：NSAIDs溃疡并发症中、高风险时
  • 药物选择及用法用量：奥美拉唑20mg，口服，每天1次，危险因素消除停药
• 急性非静脉曲张性上消化道出血停止后的序贯治疗
  • 药物选择：所有PPIs口服制剂均可
  • 用法用量：常规剂量，每天1次，疗程4 - 8周至溃疡愈合
• 与抗酸药或H2受体阻滞剂联合使用
  • 与抗酸药联用指征：与有保护胃黏膜等作用的抗酸药联用
  • 与H2受体阻滞剂联用指征：出现夜间酸突破现象时联用
• 用于肝肾功能异常患者
  • 肝功能异常患者：不同Child - Pugh分级调整不同药物剂量
  • 肾功能异常患者：肾功能分期2期时调整兰索拉唑剂量
• 针对《指导原则》提出近贲门食管部位、胃部疾病的内镜下常见手术或操作
  • 用药指征：存在人工溃疡延迟愈合或术后迟发出血危险因素时预防出血
  • 手术及操作：ESD、EMR等多种手术
  • 术后迟发性出血危险因素：操作时间长等多种因素
  • 术后人工溃疡延迟愈合危险因素：切除标本直径大等因素

质子泵抑制剂注射剂与口服制剂信息

注射剂

• 注射用奥美拉唑钠（供静脉滴注，商品名：洛赛克），修改日期2020年11月3日
• 注射用奥美拉唑钠（供静脉注射，商品名：洛赛克），修改日期2020年8月31日
• 注射用艾司奥美拉唑钠（商品名：耐信），修改日期2021年1月8日
• 注射用雷贝拉唑钠（生产企业：山东罗欣药业），修改日期2015年8月13日
• 注射用泮托拉唑钠（商品名：潘妥洛克），修改日期2020年9月9日
• 注射用兰索拉唑（商品名：奥维加），修改日期2020年12月9日
• 注射用艾普拉唑钠（商品名：壹丽安），修改日期2020年12月1日

口服制剂

• 奥美拉唑镁肠溶片（商品名：洛赛克MUPS），修改日期2020年8月31日
• 艾司奥美拉唑镁肠溶片（商品名：耐信），修改日期2020年11月3日
• 雷贝拉唑肠溶片（商品名：波利特），修改日期2020年11月4日
• 泮托拉唑钠肠溶片（商品名：潘妥洛克），修改日期2020年9月3日
• 兰索拉唑肠溶胶囊（商品名：达克普隆），修改日期2020年12月30日
• 艾普拉唑肠溶片（商品名：壹丽安），修改日期2017年8月24日

结语

• 本共识由重庆市医院协会药事管理专委会发起，为医疗机构PPIs审方提供参考，也为其他药物审方规则建设提供价值参考